糖尿病怕冷是怎么回事
糖尿病患者怕冷可能由血糖控制不佳、周圍神經(jīng)病變、甲狀腺功能異常、貧血、微循環(huán)障礙等原因引起，可通過調(diào)整降糖方案、營養(yǎng)神經(jīng)治療、甲狀腺功能調(diào)節(jié)、糾正貧血
近日，西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊為一位惡性腫瘤累及食管、甲狀腺、氣道，導(dǎo)致氣管幾乎完全堵塞的老年危重患者緊密協(xié)作，相繼啟動清醒VV-ECMO、緊急置入氣管內(nèi)支架等生命支持，患者最終轉(zhuǎn)危為安，又贏得一場多學(xué)科生命接力賽。
甲狀腺、食道相繼發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤 氣道“一線天”維系生命通道
63歲的駱大叔(化名)一個多月前因聲音嘶啞在外院就醫(yī)，確診為左甲狀腺低分化鱗癌。遂轉(zhuǎn)至西安醫(yī)學(xué)院一附院甲乳外科進(jìn)一步診治。在完善增強(qiáng)CT檢查中發(fā)現(xiàn)，患者食管、氣管亦受到腫瘤侵犯。為排除消化系統(tǒng)原發(fā)疾病，接下來又為他做了胃腸鏡檢查。結(jié)果提示食管中段占位(考慮Ca)，病理證實(shí)為低分化食管浸潤性鱗狀細(xì)胞癌。
在接下來抗腫瘤治療過程中，駱大叔逐漸出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難及氣短加重，于一天夜間突發(fā)嚴(yán)重的氣喘不適伴有呼吸困難，醫(yī)生隨即予以其藥物舒張氣管及持續(xù)氣道正壓通氣治療，但氣喘癥狀改善并不明顯，患者只能端坐呼吸，病情復(fù)雜且危重。
經(jīng)復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)患者氣管已經(jīng)出現(xiàn)明顯狹窄，內(nèi)徑最窄處直徑不到2mm(正常成年男性氣管內(nèi)徑為18-22mm)，呈“一線天”樣改變,整個氣管僅靠一條細(xì)微的縫隙維持著少量的通氣，意味著病人隨時有發(fā)生窒息的危險。甲乳外科立即組織開展了多學(xué)科討論。經(jīng)過對病情的充分分析，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任陳暉建議緊急行氣管內(nèi)支架置入術(shù)解除大氣道梗阻。
氣管內(nèi)支架術(shù)可立竿見影解決大氣道梗阻的問題，但該患者手術(shù)風(fēng)險極高。因?yàn)樾g(shù)中狹窄的氣管一旦接受麻醉及支氣管鏡操作，氣道通氣功能將幾乎完全喪失導(dǎo)致無法維持患者氧合和二氧化碳排出，患者極有可能瞬間窒息。為保障患者安全，經(jīng)與重癥醫(yī)學(xué)科周晶主任溝通后建議將患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，計劃以VV-ECMO支持下為置入氣管支架“保駕護(hù)航”。
VV-ECMO支持保駕護(hù)航 氣道內(nèi)覆膜支架植入打開生機(jī)
很快，駱大叔便在重癥醫(yī)學(xué)科接受了清醒狀態(tài)下VV-ECMO支持。因其氣喘難以平臥，ECMO團(tuán)隊在患者30°半臥位狀態(tài)下為他快速完成右側(cè)股靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，不到20分鐘時間便啟動VV-ECMO治療。隨著ECMO轉(zhuǎn)機(jī)成功，患者氣短癥狀迅速得到緩解，生命體征趨于平穩(wěn)。
接下來在麻醉科團(tuán)隊精準(zhǔn)配合下，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)鏡介入團(tuán)隊為患者實(shí)施了氣管覆膜金屬支架置入術(shù)，手術(shù)順利完成。為更好地保障營養(yǎng)支持，消化內(nèi)科二病區(qū)賀娜主任團(tuán)隊也在床旁為患者置入鼻空腸營養(yǎng)管，為盡早啟動腸道及加強(qiáng)遠(yuǎn)期營養(yǎng)支持治療奠定基礎(chǔ)。有了這些有力保障，患者生命體征穩(wěn)定，不適癥狀緩解，次日晨起經(jīng)過ECMO脫機(jī)評估成功撤除VV-ECMO。
波瀾突起大氣道梗阻再發(fā) 緊急協(xié)作力挽狂瀾
當(dāng)一切正在向著樂觀的方向發(fā)展時，意外卻不期而遇。就在成功撤除ECMO的當(dāng)晚，駱大叔一陣劇烈咳嗽后再次出現(xiàn)聲音嘶啞加重，伴明顯氣短、呼吸困難，端坐呼吸。經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)，心率增快約116次/分，雙肺可聞及廣泛喘鳴音。
在給予CPAP輔助參數(shù)流速至55升/分，提升吸氧濃度同時，給予舒張氣道、鎮(zhèn)咳等治療。但患者仍氣喘明顯，吸氣明顯費(fèi)力，心率增快至140次/分。并且指脈氧逐漸下降，即便逐漸上調(diào)吸入氧濃度至100%，復(fù)查血?dú)夥治鋈匀惶崾綢I型呼吸衰竭。此時，患者已出現(xiàn)意識模糊。情況十分危急。
眼看CPAP治療無法滿足患者供氧的需求，值班醫(yī)生果斷改用為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。同時急查床旁胸片，影像提示氣管再次出現(xiàn)狹窄可能。
重癥醫(yī)學(xué)科周晶主任接到匯報后，迅速做出判斷并指示，首先積極準(zhǔn)備氣管鏡引導(dǎo)氣管插管機(jī)械通氣，保障患者生命體征穩(wěn)定，同時緊急聯(lián)系呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科陳暉主任再次行電子支氣管鏡檢查。
就在緊張的搶救治療過程中，患者心率突然由144次/分下降至58次/分、指脈氧下降至67%，呼之不應(yīng)。生命體征眼看就要維持不住。立即采取胸外按壓、腎上腺素1mg靜脈推注、床旁支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管術(shù)等急救措施。僅用時4分鐘，經(jīng)鼻氣管插管成功。患者自主心率恢復(fù)，指脈氧逐漸升高。這一場突如其來的危機(jī)終于安然度過。支氣管鏡下醫(yī)生看到氣管支架上方被大量壞死組織覆蓋并且氣管被壞死組織和血性黏痰幾乎堵塞。隨即給予鉗夾壞死組織，并清理吸引管腔內(nèi)的大量粘稠分泌物，同時適時調(diào)整了支架位置，經(jīng)反復(fù)判斷確認(rèn)支架位置固定良好。
步步為營 高效協(xié)作 筑牢生命防線
繼續(xù)氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，并深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療配合適度肌松治療，維持CPOT評分0分，RASS評分-4至-5分，避免患者支架置入早期不耐受咳嗽導(dǎo)致氣管支架位移，同時加強(qiáng)祛痰治療。并啟動了鼻腸管泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。
在接下來的治療中，每日氣管鏡評估氣管支架位置并密切觀察患者的咳痰能力，且動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松用藥確保鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度。3日后復(fù)查支氣管鏡見氣管支架位置穩(wěn)定且無明顯壞死組織和分泌物。患者對氣道支架耐受良好，氧合指數(shù)穩(wěn)定，遂拔除氣管插管，序貫CPAP輔助通氣。
確認(rèn)生命安全后，患者便轉(zhuǎn)回甲乳外科繼續(xù)治療原發(fā)疾病，接受腫瘤方面進(jìn)一步治療，目前一般狀況良好。
這次救治的成功，不僅彰顯了該院在危重癥、腫瘤、內(nèi)鏡介入、麻醉保障等領(lǐng)域的技術(shù)實(shí)力，更得益于多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢。從病情評估、風(fēng)險預(yù)判到應(yīng)急搶救、術(shù)后護(hù)理，甲乳外科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、麻醉科等多個科室緊密配合，每一個環(huán)節(jié)都精準(zhǔn)高效，為危重患者筑起了一道堅實(shí)的生命防線。
編輯：齊少恒
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